肌腱镜在肌腱运动损伤诊治中的基础与应用研究--解放军第113医院
肌腱镜在肌腱运动损伤诊治中的基础与应用研究
解放军第113医院 陆志剀
摘要
介绍：运动损伤中，肌腱及其附属结构的损伤极为常见，如肌腱部分撕裂与完全撕裂、肌腱炎、腱鞘炎、肌腱支持带的撕裂、肌腱半脱位与脱位等。外踝处复发性腓骨肌腱半脱位是运动员与爱运动的普通人中一种致残性损伤。腓骨肌上支持带的损伤，有时伴有浅的腓骨外踝窝，能引起这种情况。有几种外科手术方法来治疗复发性腓骨肌腱半脱位，但是到目前为止还没有有关肌腱镜技术治疗的报道。这项研究的目的就是描述肌腱镜下腓骨外踝窝加深技术及其治疗复发性腓骨肌腱半脱位的疗效。
方法：7位（3名女性、4名男性，平均年龄26.4《21-32》岁）患有腓骨肌腱慢性半脱位进行了肌腱镜下治疗。所有病人经历了腓骨外踝窝外侧区域的疼痛和复发性的腓骨肌腱半脱位。4位患者右踝受累。平均随访15.4（8-25）月。
结果：在肌腱镜检查中，所有患者均为平坦的腓骨外踝窝，并且发现4例中腓骨肌上支持带分离。3位患者出现了腓骨短肌腱的浅表损伤。所有病人施行肌腱镜下腓骨外踝窝加深，但不修复腓骨肌上支持带。术后随访中未见患者出现腓骨肌腱半脱位复发。AOFAS评分从75分增加至最终随访时的93分。任何病例中均未出现并发症。
结论：肌腱镜下腓骨外踝窝加深术是一种可再现的、微创技术，在我们数量有限的复发性腓骨肌腱半脱位患者中，取得了良好的疗效。
关键词：运动损伤，肌腱镜，腓骨肌腱，半脱位
运动损伤中，肌腱及其附属结构的损伤极为常见，如肌腱部分撕裂与完全撕裂、肌腱炎、腱鞘炎、肌腱支持带的撕裂、肌腱半脱位与脱位等。肌腱损伤在运动员中的发病率较高，除了训练方法手段、训练强度、康复方案有关外，也与运动员的意外急性损伤密切相关。肌腱损伤的持久不愈将严重影响运动员的竞技水平。对于保守治疗无效的病例，传统的切开手术方式损伤大，可能影响肌腱周围组织，如本体感受器、血管、神经，也不利于早期康复。而肌腱镜属于微创手术，只需非常小的通道，即能治疗整条肌腱的损伤，视野广、治疗全面，手术效果好，不会造成术后粘连等并发症，属于无血手术。
腓骨肌腱疾患由于难于与其它外侧踝关节损伤鉴别，因此是一种有时被忽视的外侧足踝疼痛和功能障碍的病因。[28]腓骨肌腱不稳定常与腓骨肌上支持带（SPR）损伤有关，而SPR能引起急性或慢性腓骨肌半脱位。Raikin等[35]报道了一种不伴有SPR损伤的腓骨肌腱鞘内脱位，此类患者在腓骨后面可有压痛，且脱位非临床可重现的。在临床查体中可观察到，当足踝部最大外翻和背伸活动时，有一种明显的触痛敏感性。这位学者报道了2例鞘内半脱位的亚型：[35] A型，肌腱是未受损的，而B型，腓骨短肌呈纵行撕裂。鞘内半脱位的原因是足踝背伸和外翻过程中空间的缺失。[48]在这种情况下，腓骨长肌腱向腓骨短肌腱前方半脱位或通过腓骨短肌腱上的撕裂口。腓骨外踝窝区域的腓骨肌腱鞘内空间的功能性冲突，可导致骨性腓骨外踝窝的异常外形，并伴有占位性过程的存在（很低的肌腹或第4腓骨肌）。
急性腓骨肌腱脱位首先由Monteggia[29]于1803年进行了描述。SPR的断裂、变细或松弛，有或没有不适合的腓骨外踝窝，[8] [15] [18] [42] [50]促使腓骨肌腱越过外踝向前半脱位。Eckert and Davis[7]根据SPR在腓骨的止点水平将急性半脱位分成3个等级：第Ⅰ级，SPR从腓骨处抬高；第Ⅱ级，纤维软骨脊与SPR一起从腓骨处抬高；第Ⅲ级，腓骨的皮质碎片与SPR一起剥离。Oden[30]增加了第Ⅳ级：SPR的破裂或撕裂，但没有止点处的损伤。腓骨肌腱脱位也可能是慢性的。腓骨肌腱的慢性不稳定或半脱位源于未治疗的急性损伤。腓骨肌腱的急性和慢性不稳定通常容易通过视诊和临床检查来证实。肌腱相对于外踝的前方半脱位、外侧半脱位能够在临床检查中重现。
腓骨肌腱解剖与生物力学的彻底理解对于诊断和充分（适当）治疗影响这些结构的情况是必要的。一些作者[7] [50]提出足踝的内翻和背伸同时强有力的腓骨肌收缩可引起SPR自外踝的撕脱或剥离，导致急性腓骨肌腱脱位。复发性半脱位可通过足踝强力的外翻和背伸活动再现。
腓骨外踝窝外侧缘处外踝窝外形或软骨缘的解剖变异是腓骨肌腱半脱位的发病因素。[8] [15] [17] [32]在一项解剖研究中，Edwards[8]观察到，82%的样本中腓骨外踝窝为凹型，11%的样本为平型，7%的样本为凸型。平型或凸型腓骨外踝窝可能导致腓骨肌半脱位。
浅的、平的、凸的外踝窝患者行腓骨外踝窝加深术来治疗复发性腓骨肌腱半脱位，取得了优良的疗效。这种术式缓解了疼痛和防止了复发，且不限制活动范围。[16]这种术式第一次由Kelly于1920年进行了描述，[13]他经腓骨远端通过矢状面截骨来加深腓骨外踝窝。1979年Zoellner and Clancy[50]通过一个简单的开放式方法使腓骨外踝窝加深术更加容易。后来，Shawen and Anderson[41]介绍了一种间接的外踝窝加深技术，它使用连续髓内钻孔术来削薄腓骨后侧皮质。然后，腓骨外踝窝通过削薄的腓骨皮质的嵌入而得到加深。最后的方法保护了骨膜，并使软组织的并发症最小化。这项研究的目的就是介绍一种新的肌腱镜下腓骨外踝窝加深技术及其治疗复发性腓骨肌腱半脱位的疗效。
方法
2014年1月至2016年6月，7例（4例男性，3例女性，平均年龄26.4岁[范围, 21-32 岁]）复发性腓骨肌腱半脱位患者通过肌腱镜方法治疗。4例右踝受累。平均随访时间15.4个月（范围，8-25个月）。
所有患者在运动活动中承受了踝关节的前部内翻，且都主诉后踝外侧区域的疼痛和弹出敏感。患者之前没有经历足踝手术或经历足踝部骨折。体检示无足部畸形或踝关节不稳定。患者足部外翻和背伸活动时，后踝外侧区域有疼痛和不稳定感。体检时腓骨肌腱半脱位可再现，且所有患者能通过强力外翻和背伸足部来再现肌腱脱位。应用AOFAS（the American orthopedic Foot and Ankle Society）临床评分量表来评估患者术前、术后情况。
常规X线检查未见明显异常。所有病例术前进行了踝关节超声、MRI和CT检查，得到了完整的影像学资料。超声检查显示腓骨肌腱没有撕裂。MRI影像未观察到踝关节外侧的异常信号，但在所有病例中能看到腓骨肌腱腱鞘炎。所有病例均无腓骨短肌低位和第4腓骨肌。1例诊断出腓骨短肌撕裂。SPR未显示有外观上的损伤。从MRI和CT上看，所有病例中腓骨外踝窝是平的。肌腱镜手术过程平均持续了43.1（范围，35至55）分钟。肌腱镜术后，所有病例进行了CT和MRI的随访研究来测定腓骨窝的外形和腓骨肌腱的状态。
肌腱镜技术
患者在脊椎麻醉下实施肌腱镜，取侧卧位或半侧卧位，并将患肢置于良好填充的表面。患肢驱血后，大腿根部止血带充气。解剖学标志（腓骨远端、腓骨肌腱、腓骨肌滑车，与第5跖骨基底部）画于病人皮肤表面。器械包括一个直径2.7mm30度镜头、直径3至3.5mm关节镜刨刀和磨头、基本的小关节关节镜设备。我们未使用泵流量系统。
手术经腓骨肌腱镜的标准入路。近端入路位于后踝，约在腓骨尖近端2至2.5cm；远端入路位于外踝尖远端1.5至2cm。入路的建立应有步骤地先建立远端入路。用11号刀片取一个与腓骨肌腱走形方向一致的3至5mm的皮肤切口，以避免损伤周围组织。钝性分离后，可辨认出腓骨肌腱腱鞘，并与肌腱一致的方向切开腱鞘。由于如果刀片插入太深可能损伤肌腱，这一步骤有风险（重要）。之前的腱鞘内血清冲洗引起的膨胀，增加了腱鞘囊壁与肌腱的距离，从而减少了损伤的风险。腱鞘切口与皮肤切口相同大小。然后将装有内芯的关节镜套管通过远端入路插入腱鞘。如果液体错误地流入了皮下组织，那将引起水肿，使得如果需要开放手术，实施起来更加困难。一旦远端入路建立，近端入路应以同样的方法建立。在肌腱镜手术过程中，入路应进行交换，使得能进行全面的检查和治疗（图1）。
图1：腓骨肌腱的肌腱镜检查与腓骨沟（A,B）。探钩移开腓骨肌腱并显露腓骨沟（B）。镜头位于近端入路，并向近端方向观察。箭头显示了近端支持带止点的位置。1，腓骨沟；2，腓骨短肌腱；3，腓骨长肌腱。
【全面的检查之后，肌腱镜治疗开始。对于有腱鞘炎的病人，用刨刀施行了腱鞘切除术。采用1枚肌肉注射针或1枚克氏针置于近端入路与远端入路之间，来拨开腓骨肌腱，以避免腓骨沟加深时损伤肌腱。在肌腱镜直视下，用电动刨刀清除腓骨沟的浅表组织（图2），然后用磨头加深腓骨沟（图3）。
图2：左踝腓骨沟的肌腱镜下视野，用刨刀行腓骨沟浅表组织清理之前（A）与之后（B）。镜头位于近端入路，向远端方向观察。刨刀从远端入路置入，腓骨肌腱用克氏针推开。1，腓骨沟；2，腓骨短肌腱；3，腓骨尖。
图3：左踝腓骨沟的加深。镜头位于近端入路，向远端方向观察，磨头在远端入路（A）。在完成完全的加深的过程中，入路进行交替使用（B）。
因为刨刀的外径为3.5mm，腓骨沟的宽度和深度能够将刨刀作为参照进行评估。我们的目标是构建一个宽6至7mm、深5mm、自腓骨尖向近端15mm的沟。在腓骨沟加深后，要将任何锐利的边缘变光滑（图4）。
图4：左踝的新腓骨沟。（A）探钩显示了新腓骨沟的长度。（B）探钩探查锐利的边缘。
在肌腱镜直视下，进行足部的活动来检查腓骨肌腱的稳定性（图5）。】
图5：腓骨沟加深后（A），取出电动设备与肌肉注射针（B），将腓骨肌腱置于新的腓骨沟中（C）。1，新腓骨沟；2，腓骨短肌腱；3，腓骨长肌腱。
患侧足踝支具固定于中立位3周。开始的2周，允许患肢部分负重。术后3周，拿掉支具，开始活动度的练习。3周内限制踝关节的内翻、外翻和旋转活动，患者仍然是部分负重。正式的物理治疗开始于术后6周，包括强化、活动度和本体感觉，并且正常负重。患者经过约3个月的康复后，就能恢复运动。
结果
在肌腱镜检查中，所有病例中均观察到腱鞘炎。尽管如此，没有证据显示腓骨沟处的骨膜有改变，也没有证据显示腓骨长肌腱损伤、肌腱纵行撕裂、第4腓骨肌的存在或腓骨短肌肌腹低位。4例中SPR从腓骨止点处完全撕脱。在另外3例中，SPR看起来似乎正常。3例患者中观察到MRI影像上未检测到的腓骨短肌腱表浅撕裂，并进行了清创术。所有患者都如前面描述的那样，施行了腓骨沟加深术。所有病例中都未打开滑囊鞘和SPR；对于SPR撕脱的患者，均未施行SPR修复术。
平均随访15.4个月（8至25个月随访）后，所有病例均未复发腓骨肌腱半脱位。5位患者疗效优异。足主动外翻和背伸时后踝外侧区域的疼痛和不稳定消失，患者能够恢复平时的日常活动和不受限的体育运动。剩余的2位患者经历了足主动外翻和背伸时后踝外侧区域的不适和点击感，但是在临床检查中腓骨肌腱的半脱位不能再重现。两位患者均被建议在体育活动时使用护踝。没有患者提出踝关节屈伸缺失的迹象，或者腓骨肌腱的不稳定或僵硬。足踝AOFAS评分的平均得分从术前75分（62-85分）提高至最终随访的93分（83-100分）。在平均3.7个月（3-5个月）后，患者能够恢复体育运动。
在术后足部中立位的MRI影像回顾中，观察到腓骨肌腱位于新腓骨沟内。在1例患者中，术前MRI和术中肌腱镜检查未观察到的腓骨短肌腱小撕裂，在术后MRI中观察到。尽管如此，在临床检查中患者未感觉到腓骨肌腱周围的疼痛或不适。
在术后的CT影像回顾中，观察到新腓骨沟被正确地定位。虽然术后操作（图6）证明切除的骨质足够来防止复发性的肌腱脱位，但是3例患者中新腓骨沟的深度少于5mm。所有患者均无手术相关并发症或术后并发症。
图6：术前（A）和术后（B）CT影像，在胫腓关节水平（A），更远端（B）。箭头显示平的腓骨沟。
讨论
后踝外侧区域的复发性腓骨肌腱半脱位为非常见、致残性疾病。通常发生于年轻人群体育运动时。具有平型、凸型腓骨沟的个体，经受了SPR损伤后，可能更易发生这种情况。[8] [15] [18] [42] [50] 对于复发性腓骨肌腱半脱位的患者，保守治疗并不是一个可行的选择。除了持久的不稳定和后踝疼痛的症状外，可能发生腓骨肌腱纵行撕裂，特别是腓骨短肌腱。因此，这些患者应该进行手术治疗。
开放手术和肌腱镜手术治疗的目的都是改善腓骨肌腱的力学、防止可导致体育活动时腓骨肌腱半脱位的异常运动。已经有文献报道了5种基本技术来治疗腓骨肌腱半脱位：腓骨上支持带的解剖重建、骨阻挡手术、局部组织转移加强SPR、肌腱置于跟腓韧带内侧、和腓骨沟加深术。关于手术治疗腓骨肌腱半脱位的大部分研究都报道了术后疗效的高优良率。[1-3、5、7、9、12、16、22-27、30、31、33、34、37、38、41、44、45、49、50] 尽管如此，由于这些研究中许多研究都只包含了少量的病例，因此难于确定哪种术式的疗效最好。
多种加深腓骨沟的手术技术已经报道，[13、16、26、27、31、34、41、49、50] 开放腓骨沟加深术需取外侧切口，切开SPR，并向前脱位腓骨肌腱。用骨凿或钻头来加深骨性沟约5mm。保留腓骨后外侧面的骨质，并用剥离子压紧腓骨沟。开放手术与肌腱镜手术相比，治疗复发性腓骨肌腱半脱位的疗效相似，但肌腱镜对于这一疾病有一些重要的优点。既不需要广泛切开滑囊鞘，也不需要广泛切开SPR，总之肌腱镜术式更加微创。我们相信有更少的并发症和疼痛，康复过程更加轻松（舒适）。外观更好，并且如果最后要开放手术，肌腱镜并不限制开放手术的施行。然而，尽管肌腱镜治疗更加微创，无论行肌腱镜腓骨沟加深或开放腓骨沟加深，患者均需要约3个月来恢复体育运动。
之前肌腱镜已经用来治疗腓骨肌腱的疾病。[20，36，39，46，48] Lui[20]报道了在肌腱镜下应用缝合打结技术行腓骨支持带的重建，对于2例复发性腓骨肌腱半脱位的患者，效果优异。SPR在宽度、厚度和止点模式方面十分多样，[10] 在复发性半脱位后通常没有界限清晰的结构。在这种情况下，重建可能不易实现，需要局部组织转移加强。腓骨沟的肌腱镜下加深术已经被用来治疗腓骨肌腱的鞘内半脱位，[48] 但是治疗复发性腓骨肌腱半脱位未见报道。
目前，已经有报道 经踝关节后侧入路的内镜下腓骨沟加深术 治疗1位慢性腓骨肌腱半脱位的患者，效果优异。[6] 患者俯卧位下，踝关节后侧双入路内镜方法提供了踝关节后方间室的良好入口。[47] 然而，后方踝关节镜是一种高损伤风险的技术，需要术者在足踝关节镜方面有丰富的经验。后方踝关节镜工作区域的建立带来了损伤后方神经血管结构的潜在风险。需要保护外侧区域的腓肠神经和中间区域的胫后神经血管束[11]。腓肠神经向外侧走形向跟腱，介于跟腱外缘与外踝后方之间。腓肠神经在小腿近端表浅，下行时向外侧走形，朝向跟腱，介于外踝和跟骨之间的区域。文献已经报道了腓肠神经分布的极度多样性。[43] 在踝关节，腓肠神经位于腓骨肌腱鞘的后方和浅表，走形于外踝后方约14mm、远端约14mm。[19] 研究发现在21%的样本中腓肠神经与外踝的后侧面接触，10%的样本中与腓骨尖接触。[43] 在踝关节后方关节镜中腓肠神经的损伤没有被报道。尽管如此，如果在踝关节后外侧区域施行强力的软组织清创术直达腓骨后侧面，就有造成腓肠神经医源性损伤的风险。
为了最小化肌腱镜手术风险，手术足踝部解剖方面全面的理解和关节镜技术的训练是必须的。大部分足踝部肌腱（除了踇长屈肌腱）都位于皮下，适合行肌腱镜手术[51，52]。这一解剖特征使得容易识别肌腱的相对体表投影，并使得能安全建立内镜入路。小隐静脉和腓肠神经刚好走形于腓骨肌腱后方——介于腓骨肌腱后缘和跟腱之间。通过在腓骨肌腱滑囊鞘内操作，我们避免了这些神经血管结构的医源性损伤的风险。
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